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CELIACA
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  • 18 Abril 2014
  • 179
Avances en Enfermedad Celiaca

Resultados de investigaciones y estudios realizados en torno a la Enfermedad Celiaca, entre julio de 2011 y agosto de 2013, han evidenciado que otros componentes del gluten del trigo, en particular, la amilasa inhibidora de tripsina, pueden también jugar un papel importante en su propensión; que la enfermedad es cada vez más prevalente; que el diagnóstico de la enfermedad celiaca en los niños puede hacerse sobre la base de los signos clínicos, serología y la genética sin necesidad de biopsia; que la entidad clínica “sensibilidad al gluten no celiaca” ha recibido mucha atención, pero las definiciones de diagnóstico y fisiopatológicas son difíciles de alcanzar; que el riesgo de mortalidad y morbilidad en la enfermedad celiaca es menos de lo que se pensaba.

Las nuevas revelaciones en torno a la Enfermedad Celiaca, también han puesto al descubierto que la naturaleza poligénica de esta condición humana con el antígeno leucocitario humano (HLA) locus es el elemento genético dominante; que la existencia de un gran número de genes no HLA de la enfermedad celiaca, sólo en parte compartida por cada paciente individual, sugiere la heterogeneidad genética de la enfermedad; que el papel crítico para las células HLA-DQ-restringidas por CD4+T que reconocen péptidos antigénicos del gluten, están más que sustentada y que la participación de las células CD8 + T ha recibido nueva atención.

Los estudiosos noruegos Knut E. A. Lundina, y Ludvig M. Sollida, ambos del Hospital Universitario de Oslo, reconocen el incremento en la comprensión de los aspectos básicos y clínicos de la enfermedad celiaca; que la EC se destaca como un importante problema de salud, de ocurrencia casi global y que los retos actuales obligan a la atención de otras condiciones de sensibilidad al gluten, diferentes a la enfermedad celíaca, para hacer un uso más equilibrado de los recursos.

Genética

La enfermedad celiaca es una enfermedad poligénica y multifactorial con participación de los genes en el antígeno leucocitario humano (HLA) locus y muchos otros genes, así como el gluten y otros posibles factores ambientales.

Durante la última década, los estudios de asociación de genoma completo (GWAS) han identificado muchos nuevos loci no HLA en la enfermedad celiaca y se ha hecho evidente que el locus HLA tiene, con mucho, el mayor tamaño del efecto, mientras que los loci HLA no tienen pequeña efectos con coeficientes impares que suelen oscilar entre 0,7 y 1,3.

Durante los últimos 2 años, estudios de España han replicado los resultados de los GWAS, [1]  la asociación con la enfermedad celiaca y la expresión intestinal de dos genes ( THEMIS y PTPRK ) ubicados en la región pico de los GWAS en el cromosoma 6. [2]

Estudios de Finlandia reportaron la asociación de la enfermedad celíaca con polimorfismos FUT2 , junto con el estado nonsecretor, [3] y el análisis de todo el genoma y la ampliación de las genealogías confirmó la vinculación con el IL21-IL2 región del gen identificado por primera vez en GWAS. [4]

La enfermedad celiaca fue el primer rasgo para el cual se reportaron los datos ‘Immunochip ». [5] El ‘Immunochip’ fue diseñado para representar los polimorfismos de importancia para 11 enfermedades autoinmunes e inflamatorias. Este análisis dio 13 nuevos loci riesgo de genoma de toda importancia ( P<5 × 10 -8 ), por lo que el número total de loci conocidos de la enfermedad celiaca alcanzó 40. La mayoría de estos loci contienen genes candidatos de la función inmune. Para un tercio de los loci, se encontraron múltiples señales independientes, lo que resulta en 57 señales de asociación con enfermedad celiaca independientes. El 39 no loci HLA podría explicar casi el 14% de la variación genética de la enfermedad celiaca, con el locus de HLA que representan el otro 40%. Por lo tanto, gran parte de heredabilidad en la enfermedad celiaca sigue sin explicación.

La heredabilidad faltante podría referirse a la contribución de variantes raras no cubiertas por los GWAS y las matrices del polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) o variantes loci comunes que tengan efectos demasiado pequeños para ser detectados utilizando un umbral de significación convencional y los tamaños de las muestras analizadas. Alternativamente, podría ser que el tamaño de la heredabilidad faltante haya sido sobreestimada por amplias interacciones gen-gen. [6]

Recientemente, la secuenciación masiva y genotipificación de los exones de 25 genes de codificación en los controles de riesgo GWAS y muchos miles de pacientes que sufren de enfermedad celiaca y otras cinco enfermedades autoinmunes, revelaron que las raras variantes regionales de codificación son conocidas por tener un papel insignificante en la susceptibilidad a la enfermedad autoinmune. [7] Por el contrario, hay evidencias obtenidas para la participación de muchas variantes comunes de loci de efectos débiles. Análisis estadísticos avanzados indican que miles de enfermedad celíaca GWAS SNPs de no alcanzar significación podría explicar un adicional de 43% del riesgo de enfermedad. [8] Por lo tanto, la situación actual sugiere que Continuación GWAS en cohortes muy grandes de tamaño puede ser gratificante.

Muchos de los loci de riesgo en la enfermedad celiaca son compartidos con otras enfermedades autoinmunes. [9-11] Análisis comparativos de los datos ‘Immunochip’ de la enfermedad celiaca y otras cinco condiciones autoinmunes revelaron que la enfermedad celiaca no sólo comparte loci con espondilitis anquilosante y psoriasis , sino también con la artritis reumatoide y la diabetes tipo 1, y en menor medida con la enfermedad inflamatoria intestinal.

La mayoría de los SNPs asociados con la enfermedad celiaca no localizan a las regiones codificantes de los genes, objetivo contrario al regulador ADN marcado por sitios hipersensibles DNasa I. [13]Estos SNPs parecen afectar el reconocimiento de potenciadores de genes por factores de transcripción, lo que resulta en las diferencias en la expresión genética. Los factores de transcripción son parte de las redes de regulación que se comparten entre la enfermedad celiaca y otras enfermedades autoinmunes.

La función de los loci de susceptibilidad a la enfermedad celiaca BACH2 [14-16] y RGS1 [17] se han estudiado. El factor de transcripción BACH2 desempeña un papel clave en el desarrollo de células T reguladoras, [14] lo que podría explicar su implicación en la enfermedad celiaca, pero también tiene un papel regulador clave en la función de células B. [15,16]

HLA es de lejos el más fuerte locus de susceptibilidad en la enfermedad celiaca. Los datos genéticos y funcionales fuertes precisan la participación y el papel de DQ2.5 y DQ8. Recientemente, los estudios han comprobado que sustentan la participación de DQ2.2 también.

Un estudio holandés en 155 niños con enfermedad celiaca mostraron que 5,8% mostró HLA-DQ2.2 sin la expresión de DQ2.5 o DQ8. [18] Otro estudio demostró que los pacientes con enfermedad celiaca DQ2.2-positivos, no llevaron DQ2.5 o DQ8 , pero tuvieron células CD4+T reactivas de gluten en sus lesiones intestinales. [19] Estas células T no responden a los epítopos comunes de las células T DQ2.5-restringido. Más bien, responden a distintos epítopos que no son reconocidos por las células T de los pacientes DQ2.5-. Otros estudios informaron que los genes MHC, aparte de los genes DQ pueden contribuir a la susceptibilidad a la enfermedad celiaca. [20,21]

La penetración en los genes de la enfermedad celiaca novedosos ofrecen algunas mejoras para ayudar a diagnosticar la enfermedad celiaca. La adición de 57 variantes de no HLA ha planteado el área bajo la curva de puntuación del operador receptor característico de 0.823 con el HLA solo a 0.854. [22]

La existencia de un gran número de genes no HLA que están sólo parcialmente compartidos por cada paciente individual sugiere que la enfermedad puede ser más heterogéneo de lo que se consideraba anteriormente.

Patogenia e Inmunología

La enfermedad celiaca es causada por una respuesta inmune inapropiada al gluten. La iniciación de la respuesta inmune implica típicamente tanto la inmunidad innata y adaptativa. La búsqueda ha sido así para identificar los componentes innatos de gluten. Hasta hace poco, los informes han sido muy inconsistentes por las herramientas inadecuadas para la definición de la capacidad estimuladora innata. El uso de ensayos más rigurosos, inhibidores de tripsina-α-amilasa (ATIS) que co-purifican con ciertas proteínas del gluten demostraron ser activadores de la respuesta inmune innata.[23] Los ATIs estimulan la Toll-like receptor 4 (TLR4) / vía MyD88. Un estudio posterior reportó actividad similar en un pepsina digestiva de gliadina. [24]

Mientras que la evidencia de las propiedades innatas de gluten sigue siendo vaga, existe una fuerte evidencia de la participación de las células T y B en la inmunidad adaptativa. En el último par de años, los resultados se presentaron detallando cómo células reactivas al gluten CD4+ T, reconocen epítopos de gluten deamidadas en el contexto de HLA-DQ8 [25] o HLA-DQ2.5. [26] Parece que, al menos para algunos epítopos, diferentes pacientes con enfermedad celiaca utilizan más o menos los mismos receptores de células T (TCR) para el reconocimiento, lo que se denomina respuestas de tipo “público”. El análisis de las células T activadas que emergen en la sangre de pacientes con enfermedad celiaca tratados en el día 6 después de la estimulación con gluten oral, se centró en el uso de TCR de ciertas células reactivas al gluten CD4+ T. [27] Además, se demostró que células activas αβ TCR CD8 + T, así como γδ células T TcR emergen en paralelo y que estas células T también utilizan tipo público de TCR. Lo que estas células T reconocen será uno de los principales problemas a resolver en el futuro. Utilizando el protocolo oral de desafío de gluten y el interferón-γ lectura ELISPOT, respuestas de las células similares de gluten CD4+ T en los mismos individuos se demostró después de un período de lavado de 3 meses. [28]

Las células de gluten CD4+ T pueden ser percibidas como las orquestadoras inmunológicas que provocan finalmente la lesión celiaca. Las células CD4+ T controlan la inmunidad mediante la secreción de citoquinas incluyendo el interferón-γ y la interleucina-21 (IL-21). El estudio de la regulación de citoquinas en la lesión celiaca, demostró que la IL-15 regula positivamente la producción de IL-21. [29] Otro informe demostró que en las biopsias de los pacientes con enfermedad celiaca, hay un aumento de la producción de IL-21, pero no de IL17A . [30]

Hay ideas emergentes en cómo los anticuerpos, es decir, el receptor de células B, reconocen la transglutaminasa como autoantígeno 2 (TG2). Usando la etiqueta TG2, IgA e IgM que expresan las células plasmáticas de antígeno específico de la lesión celiaca podrían ser aislados y los anticuerpos recombinantes ser clonados [31] Los anticuerpos recombinantes eran específicos de TG2 y obligados preferentemente a la intemperie, Ca (2 +) – activados por la enzima de conformación. [32] El mapeo de epítopos revelaron que reconocen unos epítopos conformacionales distintos que se agrupan en la mitad N-terminal de la enzima. Uno de estos epítopos corresponde a un epítopo de TG2 que se reconoce principalmente por anticuerpos de IgA en el suero. [33]

Un nuevo modelo fue propuesto para el transporte de antígeno de gluten a través del epitelio de la lámina propia que implica la transferrina (CD71). [34] La CD71 está regulada positivamente en la enfermedad celiaca, y esta molécula puede unirse y promover el transporte de IgA secretoria específica para el gluten , posiblemente también involucra TG2. En pruebas in vivo para el papel de antígeno específico de IgA secretora se presentó en un modelo de ratón que también probó el efecto de transporte de antígenos en la estimulación de células T. [35]

La noción de que la enfermedad celiaca está establecida de forma permanente después de la expansión clonal de células T y B específicas de antígeno, recibió el apoyo de dos casos de aparente restauración de tolerancia de gluten después del trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas y puesta a cero del sistema inmune. [36]

Se han realizado estudios sobre las células presentadoras de antígeno en la lesión de la enfermedad celiaca. Se demostró que después de la estimulación con gluten oral, hay una acumulación rápida de CD14 + CD11c + células dendríticas, [37] y se encontró que las células dendríticas plasmacitoides, en contraste con lo que se informó anteriormente, están escasamente representados en la mucosa intestinal humana y no se contrata a la lesión celíaca. [38]

Un estudio sobre los cultivos bacterianos de biopsias duodenales encontró que Proteobacterias fueron más abundantes y Firmicutes menos abundantes en los niños con enfermedad celiaca que los controles. [39] Así pues, se sugirió que la enfermedad celiaca está asociada con el crecimiento excesivo de posibles pathobionts que excluyen simbiontes característicos de la intestino sano. En otro estudio, sin embargo, no se encontraron diferencias en la pequeña microbioma intestinal de los niños con enfermedad celíaca activa y control de las personas. [40]

Directrices

Un estudio directriz, característico de diagnóstico, fue publicado por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), [41] el cual en resumidas cuentas, establece que la enfermedad celiaca puede diagnosticarse sin endoscopia y biopsia si hay signos clínicos de la enfermedad celiaca, fuerte serología positiva en pruebas repetidas, y la presencia de HLA-DQ2 o HLA-DQ8. Esto representa un cambio importante de los criterios de diagnóstico e implica a las pruebas genéticas por primera vez en los criterios. También se publicaron documentos de posición sobre la enfermedad celíaca del adulto. [42-44]

Epidemiología

La distribución mundial de la enfermedad celiaca es de particular interés. La enfermedad celiaca es frecuente en la India [45,46] y los datos están surgiendo también de China. [47] Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre la enfermedad celiaca se han realizado en poblaciones de Europa Occidental, incluyendo a EU.

Un estudio basado en la población de Minnesota mostró una incidencia creciente de la enfermedad celíaca en esta población. [48] La prevalencia encontró que es cerca del 1%, la mayoría de los pacientes no se diagnostican y la mayoría de las personas que tienen enfermedad celiaca no hicieron una dieta libre de gluten.

Otro estudio realizado en EU, demostró que la enfermedad celiaca es rara entre la población no caucásica, incluso entre individuos con características de enfermedad celiaca, como deficiencia de hierro [49]

La enfermedad se ha vuelto más frecuente en muchas áreas, como Gales del Sur [50] y Dinamarca . [51] Un pequeño estudio realizado en Alemania presentó cifras inferiores de prevalencia (1 de cada 270) que en otros países [52] Haber nacido en los meses de verano es un factor de riesgo para la enfermedad celiaca, pero el efecto es pequeño y sólo se ve en los niños menores de 2 años de edad. [53] Otros datos sugieren que la infección temprana aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad celiaca. [54]

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad celiaca es en muchos casos sencilla. Los pacientes con la tríada de síntomas clásicos, serología positiva y atrofia de las vellosidades definitiva no representan un reto diagnóstico. Sin embargo, la enfermedad celiaca puede presentarse con los síntomas característicos del síndrome del intestino irritable (SII), y sólo una prueba específica dará lugar a un diagnóstico correcto. [55]

Por otra parte, la prueba específica puede tener deficiencias, ya que hay varias causas de la atrofia de las vellosidades, incluyendo seronegativos, el consumo de drogas y muy probablemente también una entidad denominan “sprue sin clasificar”. [56,57] Atrofia Vellositaria causada por el  antihipertensivo olmesartán, un antagonista del receptor de la angiotensina 2, ha atraído una atención especial. [56,58] Los patólogos pueden malinterpretar adecuadamente muestras de biopsias duodenales, y esto requiere una mejor diligencia en el manejo de la biopsia. [59] A veces, los signos de la mucosa de la enfermedad sólo se puede encontrar en el bulbo duodenal,[60] y el muestreo de cuatro o más biopsias dobla la probabilidad de diagnosticar la enfermedad celiaca. [61]

Una polémica ha sido si los pacientes con cambios morfológicos menores deben ser diagnosticados con la enfermedad celiaca. Depósitos mucosos de IgA unidas a TG2 pueden predecir la próximidad a enfermedad celiaca. [62] Un estudio retrospectivo grande de Italia defendió el diagnóstico, ya que algunos pacientes con “enteropatía leve” se encontró que tenían osteoporosis, osteopenia y parámetros anormales de laboratorio, a pesar de que tales conclusiones son más frecuentes en pacientes con enteropatía manifiesta. [63] La correlación entre el grado de los cambios de las mucosas, los títulos de anticuerpos en suero y la presentación clínica se informó en otro estudio. [64]

Las nuevas directrices ESPGHAN han sido ampliamente adoptadas. Los estudios prospectivos apoyan la utilidad de las nuevas directrices. [65,66] Un estudio de 181 niños con diabetes tipo 1 llegó a la conclusión de que ninguno de los niños con altos títulos TG2-IgA habría necesitado endoscopia con biopsias duodenales para llegar a un diagnóstico de la enfermedad celiaca. [67] Varios estudios defienden que la serología por sí solo puede ser suficiente para el diagnóstico en los adultos. [68] No obstante, existe un considerable escepticismo entre los adultos y algunos gastroenterólogos pediátricos a adoptar protocolos de diagnóstico sin biopsia.

Un reto gluten es a menudo necesario cuando los pacientes han comenzado una dieta sin gluten y sin las debidas investigaciones. Aunque abandonado, la estimulación con gluten fue obligatorio para el diagnóstico de la enfermedad celíaca pediátrica. El momento y la duración de la estimulación con gluten nunca fue definida científicamente. Un importante estudio revisó este asunto. [69] Veinte pacientes adultos con enfermedad celiaca se expusieron a 3 ó 7,5 g de gluten durante 2 semanas. Sorprendentemente, se observaron pequeños síntomas. Una biopsia en el día 14 mostró que la mayoría de los pacientes había desarrollado atrofia de las vellosidades. Además, los títulos de anticuerpos a TG2 (IgA) y la gliadina desamidada (IgA e IgG) aumentó ligeramente desde el inicio hasta el día 14 de provocación con gluten, pero marcadamente hacia el día 28. Estas observaciones se enfrentan a la petición de muchos médicos para la estimulación con gluten prolongada. Otro estudio reto con baja (1-3 g) y moderada (3-5 g) cantidad de gluten mostró que después de 12 semanas, el 67% de los pacientes adultos con enfermedad celiaca habían desarrollado atrofia de las vellosidades, mientras que sólo el 43% de los pacientes mostró seroconversión. [70]

Dieta libre de gluten

La dieta libre de gluten es la base de los actuales tratamientos para la enfermedad celiaca. La dieta es eficaz para reducir los síntomas y la conservación de la salud de los pacientes con enfermedad celiaca. [71] Los adolescentes con enfermedad celiaca detectada por screening experimentaron calidad de vida similar que sus pares sin enfermedad celiaca, tanto antes como 1 año después del diagnóstico y el inicio de la dieta libre de gluten. [72] La eficacia de la dieta libre de gluten depende de la motivación y el conocimiento del paciente.

El Internet ha sido utilizado con éxito para la educación del paciente. [73] La enfermedad celiaca que no responden en muchos casos puede ser causada por la ingesta de gluten continua. Esto puede ser debido a la falta de motivación, falta de información o por inadvertencia. [74] La educación específica a seguir para eliminar la contaminación en una dieta libre de gluten puede ayudar a los pacientes para adherirse mejor a la dieta y acabar con las inconveniencias que le causa su no adaptación adecuada. [75] La serología es de uso frecuente en el seguimiento clínico de los pacientes, pero carece de sensibilidad. La detección inmune de un epítopo en un péptido de gliadina 33-mero en las heces es un método prometedor para investigar el incumplimiento. [76] Los niveles séricos de proteína-ácido graso de unión intestinal, un marcador de daño intestinal, es otra prueba de seguimiento prometedor. [77 , 78]

La cerveza es de interés para muchos pacientes con enfermedad celiaca. Cervezas regulares están hechos de cebada, y el proceso de malteado genera muchos pequeños péptidos. Los fabricantes no suelen ensayar el contenido de gluten. La definición actual de la OMS de la dieta libre de gluten se basa en ELISA con el anticuerpo monoclonal R5. Este análisis funciona bien cuando se detectan proteínas, pero puede rendir menos para probar productos que contienen péptidos. Mediante la combinación de ELISA y espectrometría de masas, se encontró que las cervezas regulares contienen niveles considerables de péptidos hordeına potencialmente dañinos. [79,80]

Sensibilidad al gluten No Celiaca

El tratamiento por iniciativa propia con la dieta libre de gluten es cada vez más común. El mercado de los alimentos sin gluten es desproporcionado respecto del número de pacientes con enfermedad celíaca diagnosticada y no detectados, y aumenta anualmente en un 25% en la mayoría de los países occidentales. 

Muchos de los consumidores de alimentos sin gluten sufren de sensibilidad al gluten no celiaca que es una entidad con signos clínicos sugestivos de enfermedad celiaca, pero sin la enteropatía típica o serología. [42] No hay exámenes específicos para esta afección, aunque un test de activación de basófilos Se ha sugerido sea de utilidad. [81] Los niveles elevados de IgG antigluten sugiere la activación inmune, pero no es diagnóstico. [82] Los datos sobre la inmunopatología de la mucosa muestran resultados contradictorios. [83,84] Un estudio retrospectivo encontró que la condición hace no tener las asociaciones HLA de la enfermedad celiaca. [85] El estudio también mostró que muchos pacientes se presentan con síntomas compatibles con el SII, aunque esto no se observó específicamente. Pocos pacientes fueron diagnosticados con la enfermedad celiaca.Un ensayo controlado de gluten en los pacientes con SII sugirió síntomas modestos relacionados con el gluten. [86] Dos estudios de Australia merecen una atención especial. El primer estudio reportó que en los pacientes con SII con una dieta libre de gluten, una re-introducción de gluten de una manera doble ciego podría inducir síntomas. [87] El segundo estudio del mismo grupo, utilizando un protocolo de cruce más sofisticado , no pudo encontrar ningún signo de síntomas inducidos por gluten. [88] Por lo tanto, los autores cuestionaron la existencia de sensibilidad al gluten no celiaca.

Aunque a menudo, mal definido, se han reportado asociaciones entre el consumo de gluten y una amplia gama de trastornos. El gluten se ha implicado en el autismo, una noción que recibió el apoyo de los resultados de los niveles elevados de IgG antigluten en los niños autistas. [89] No se estudió la intervención dietética.

Tratamientos no dietéticos

Existe una necesidad médica no satisfecha de tratamientos alternativos en la enfermedad celiaca. Se llevan a cabo diferentes modalidades de tratamiento. La infección con el parásito Necator americanus aparece para contrarrestar la inmunidad flogística en la enfermedad celiaca, [90] similar a lo que se ha observado en la enfermedad inflamatoria del intestino. Un inhibidor de TG2 de molécula pequeña que reduce la toxicidad inducida por la gliadina, ha sido probado en ensayos in vitro, así como ex vivo en los ensayos con cultivos de biopsia. [91]Un copolímero sintético de gluten enlazado neutraliza los efectos inducida por el gluten en ratones y tejidos duodenales humanos ex vivo . [92] El tratamiento con acetato de Larazotide, un péptido oral que tiene la intención de evitar que se abra la unión estrecha, en un estudio de exposición de 2 semanas de los pacientes con enfermedad celiaca tratados, mostró una reducción de los síntomas, pero no presentó efecto sobre la variable principal, o sea la permeabilidad intestinal. [93] Un estudio multicéntrico EU de acetato Larazotide en pacientes con enfermedad celiaca tratados durante 6 semanas con gluten, demostró que la permeabilidad intestinal no se ha mejorado, pero los niveles de los síntomas y la IgA-TG2 de los pacientes se redujo copnsiderablemente. [94] Una adición oral de proteasas que aumentan la descomposición de las proteínas del gluten proteolıticamente resistentes, es otra opción de tratamiento. Un ensayo de fase I de una combinación de dos endopeptidasas (ALV003) mostró una eficacia en la degradación del gluten y la ausencia de reacciones adversas severas. [95]

El desarrollo de las opciones de tratamiento no dietéticos también ha impulsado el desarrollo de marcadores indirectos de daño de la mucosa para su uso en ensayos actuales y futuros. Citocromo P450 3A4, una molécula implicada en el metabolismo de la simvastatina, es un marcador posible como enterocito que expresan esta enzima en un alto nivel. Pacientes con enfermedad celiaca sin tratar han mermado la capacidad de metabolizar la simvastatina, y una dieta libre de gluten conduce a la recuperación del metabolismo de la simvastatina. [96]

Complicaciones

El riesgo de complicaciones de la enfermedad celiaca parece disminuir, pero los datos no son uniformes. Se informó de que los pacientes que se presentan con anemia tienen una enfermedad más grave que los que presentan diarrea. [97]Existe un interés particular para la enfermedad celiaca en pacientes con diabetes tipo 1. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de enfermedad celiaca. Sus síntomas de la enfermedad celiaca son a menudo vagos y al momento del diagnóstico, el cumplimiento de la dieta libre de gluten es a menudo pobre. Un estudio realizado en Suecia encontró que en las personas con diabetes tipo 1, el diagnóstico de la enfermedad celiaca desde hace más de 15 años aumenta el riesgo de muerte 2,8 veces.[98] Otro estudio informó que la enfermedad celiaca no controlada en la madre embarazada (como se indica con el aumento anticuerpos anti-TG2) conduce a una disminución de peso al nacer. [99] Por lo tanto, parece importante detectar y tratar la enfermedad celiaca en los diabéticos.

Por otro lado, los pacientes con enfermedad celiaca tienen una menor prevalencia de síndrome metabólico y la diabetes mellitus no insulinodependiente, [100] y las mujeres con la enfermedad celiaca han reducido el riesgo de cáncer de mama, de endometrio y de ovario. [101] se incrementa el riesgo global de cáncer gastrointestinal en la enfermedad celiaca, pero sólo después del diagnóstico precoz y el riesgo parece ser muy modesto. [102-104]

El vínculo entre el gluten y la ataxia de gluten, originalmente definido como la ataxia cerebelosa con anticuerpos IgA e IgG positivos a la gliadina independientemente de anticuerpos endomyseal o enteropatía, ha sido incierto, como anticuerpos a la gliadina se observan con frecuencia en la población general. Sin embargo, la evidencia de la participación de gluten, posiblemente como sustrato para la enzima transglutaminasa 6 (TG6), se vio reforzada por la combinación de la detección de depósitos de IgA de la mucosa y las pruebas serológicas para anticuerpos TG6. [105]

Un problema importante en el seguimiento de los pacientes con enfermedad celiaca se relaciona con atrofia vellosa persistente. La ingesta de gluten continuo explica algunos, pero no todos los casos de recuperación incompleta. En un estudio realizado en Suecia, atrofia vellosa persistente no se ha encontrado se asocie con un aumento de la mortalidad. [106] Otra aparentemente contradicción encontrada en el mismo estudio de este grupo, es que la falta de curación de la mucosa incrementa el riesgo de malignidad linfoproliferativa en la enfermedad celiaca. [107 ]

Enfermedad celiaca refractaria (ECR) representa una complicación potencialmente mortal de la enfermedad celiaca. Las células del ECR son aberrantes y heterogéneas y pueden derivar de células diferenciadas de T, B, NK y células inductoras de tejido linfoide. [108] La enfermedad es muy difícil de tratar. En la enfermedad no maligna (ECR 1), tioguanina ha mostrado resultados prometedores, por lo menos en una experiencia de un solo centro. [109] En la versión maligna (ECR 2), ambos cladribina y el trasplante autólogo de células madre sostiene cierta esperanza en pacientes seleccionados. La ECR 2 a menudo se complica con la enteropatía asociada a linfoma de células T, una condición con la morbilidad grave y mortalidad. [110] Un mejor tratamiento de ECR2 y linfoma es claramente necesario. Interferencia con la IL-15 tiene una plataforma teórica sólida. Hay una promesa para un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea transpresentation de IL-15 y que se ha utilizado en el ensayo de fase 1 de la enfermedad relacionada de células T grande leucemia linfocítica granular. [111]

Conclusión

Nuestra comprensión de la enfermedad celíaca está evolucionando rápidamente, tanto en las áreas de investigación básica y clínica. La enfermedad celíaca se destaca como un importante problema de salud casi global. La búsqueda de casos, la enfermedad celiaca distinta de otras reacciones al pan y al gluten, una mejor atención y el uso equilibrado de los recursos son los desafíos que enfrentamos en la actualidad.

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(Fuente Original en  inglés: http://www.medscape.com/viewarticle/821168_1)
 

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